Вирусы папилломы человека – ВПЧ

(Human papillomavirus – HPV)

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к подгруппе А семейства паповирусов (Papoviridae). Вирионы ВПЧ сферической формы, в диаметре до 55 нм. Капсид с кубическим типом симметрии, построен из 72 капсомеров. Геном представлен циклически замкнутой двухнитевой ДНК с молекулярной массой 3-5 мД. Изолированная ДНК обладает инфекционными и трансформирующими свойствами. В составе вириона присутствуют два слоя структурных белков, обозначаемых буквой Е. Внутренние белки, соединенные с ДНК, являются клеточными гистонами, а капсидные белки – типоспецифическими антигенами [2]. Репродукция ВПЧ происходит в ядрах клеток, где вирусная ДНК присутствует в виде эписомы. Это первая особенность, отличающая ВПЧ от других онкогенных ДНК-содержащих вирусов (вирус гепатита В – семейство паднавирусов и вирус Эпштейна-Барра – семейство герпесвирусов), которые могут встраивать свой геном в ДНК трансформированной клетки. Вторая особенность заключается в том, что состояние клетки хозяина регулирует экспрессию вирусного генома. Однако, вирусный ген, ответственный за репликацию клеточной ДНК, также может транскрибироваться, заставляя клетку хозяина снова и снова делиться вместе с ВПЧ, что приводит к продуктивному типу воспаления. ВПЧ инфицирует клетки эпителия, вызывая появление кожных бородавок и папиллом слизистой оболочки мочеполовых, дыхательных путей и пищеварительного тракта [3].

Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярно-биологических методов позволило обнаружить десятки типов папилломавирусов, отличающихся по эпидемиологической роли. В настоящее время выявлено более 60 типов ВПЧ, специфичных по тропности к различным тканям [1]. Известно, что ВПЧ 2 типа поражает преимущественно кожу, вызывая появление бородавок. ВПЧ 6 и 11 типов считаются низкой степени онкогенного риска и ассоциируются с развитием генитальных кондилом (множественных выростов соединительной ткани, покрытых многослойным плоским эпителием) и лёгкой степени цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН)[1]. Для ВПЧ 11 типа также доказана ассоциация с кондиломами гортани [3,5]. Для аногенитальной области специфичны 14 типов ВПЧ высокой степени онкогенного риска [4]. ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 36, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, проникая в переходную зону шейки матки, вызывают ЦИН I, II, III степени и карциному. ВПЧ этих типов обнаруживают в 50-80% образцов с ЦИН II, III степени и в 90% инвазивного рака. Число копий ДНК вирусов папилломы человека в цервикальных образцах зависит от тяжести поражения и от типа ВПЧ.

Вирус папилломы человека длительное время считался причиной кожных и генитальных бородавок. Относительно недавно было доказано, что вирусы этого семейства индуцируют доброкачественные и злокачественные опухоли у различных животных, а также у человека [1]. Впервые онкогенность была доказана для ВПЧ 16 и 18 типов, о чем указано в Информационном бюллетени ВОЗ (1996). В 1999 году Mercelbach Bruse S. с соавт., используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР), выявили ДНК ВПЧ различных типов при ЦИН I, II, III в 80, 81 и 68% соответственно [6].

Считается, что ВПЧ высокой степени онкогенного риска кодируют синтез капсидных белков Е6 и Е7, которые участвуют в злокачественной трансформации. Взаимодействия Е6/p53 и Е7/Rv1 приводят к деформации клеточного цикла с потерей контроля над репарацией ДНК и репликацией [3,7]. Таким образом, полиморфизм гена кодирующего р53, является генетической предрасположенностью для активного развития ВПЧ с малигнизацией клетки [7,8,9,10].

Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в различных географических регионах варьирует. Например, при молекулярно-эпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительниц Чехии в 1999 году, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего (в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16. Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4% случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 23,0% случаев, а у женщин с ЦИН - в 59,4% случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5% [11]. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ 58 [12].

Вирус папилломы человека широко распространены в популяции. Ведущим фактором возникновения атипии, по мнению большинства исследователей, является инфицирование ВПЧ. Уже сегодня в США инфекция, вызванная ВПЧ - наиболее распространённое вирусное заболевание, передающееся половым путём (в нашей стране широкомасштабные исследования в этом направлении пока не проводились). У женщин, как и у мужчин доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ инфекции является сексуальная активность. В целом, рак шейки матки, как и выявление ВПЧ, регистрируется чаще среди женщин, рано начавших половую жизнь, имеющих большое количество половых партнеров и частые анальные половые контакты [15] Так, высок процент обнаружения этого вируса у сексуально активных подростков и молодых женщин, особенно – не применяющих барьерные методы контрацепции (презерватив, диафрагму). Вторым важнейшим кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет за счет уменьшения количества и нарушения функции клеток Лангенганса, является урогенитальная инфекция: герпесвирусы, уреамикоплазмы, хламидии, трихомонады [3]. К кофакторам инфицирования ВПЧ относятся также злоупотребление алкоголем, курение и иммунодефициты [16].

Представляет интерес исследования частоты инфицирования ВПЧ у партнеров гетеросексуальных женщин. Имеются данные двух популяционных исследований мужчин проведенных в Италии в 1999. При обследовании проводили визуальный осмотр, пенисоскопию с помощью кольпоскопа и биопсию. Первое исследование имело выборку 163 партнеров женщин наблюдавшихся 6 лет по поводу генитальной ВПЧ инфекции и ассоциированных с ней предраковых поражений. ВПЧ инфекция выявлена в 30,4% [17]. Второе исследование проведено у 210 мужчин, половые партнерши которых имели ЦИН I, II, III степени. Субклинические поражения гениталий обнаружены в 70% [18]. Возможно, столь большой разброс результатов исследований объясняется отсутствием прямого определения ДНК ВПЧ методом ПЦР. Однако сам факт необходимости совместного обследования и лечения партнеров с ВПЧ не вызывает сомнения.

В иммунологическом ответе организма на папилломавирусную инфекцию ведущими являются Th1 клеточный ответ (активация цитотоксических лимфоцитов) и интерфероновый статус [1]. Цитотоксическая иммунная реакция при ЦИН развивается в четыре этапа: фагоцитоз и презентация антигенов ВПЧ цервикальными макрофагами (клетки Лангенганса) – активация хелперов Th1 (хелперы Th2 активируют В лимфоциты) – активация цитотоксических Т лимфоцитов – уничтожение клеток, инфицированных ВПЧ [13]. Доказательством актуальности клеточного иммунитета служит факт сочетания спонтанной регрессии бородавок с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Bontkes H.J., de Gruijl T.D., Bijl A.и др. (1999) обнаружили in vivo, что появление ответов Т хелперов на С-концевой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса из организма [15]. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, например, у курящих женщин, может приводить к активации папилломавирусной инфекции. Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует [14].

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны (ИФН). a-, b- и g-ИНФ снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ 16, 18 и 33 типов в трансформированных вирусами клетках [1].

Носительство ВПЧ не является пожизненным. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет нетяжелые плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50-62% наблюдений. По сведениям учёных Калифорнийского университета (США) у 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестаёт определяться на протяжении 24 мес.

Скорость элиминации значительно снижается

• В то же время, среди женщин, у которых, по меньшей мере, 3 раза (с промежутками в 4 мес.) были получены положительные результаты определения ВПЧ, риск тяжёлых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз. Кроме того, ВПЧ, как и Chlamidia trachomatis, могут передаваться во время беременности и родов с последующим развитием рецидивирующих папиллом гортани и генитальных бородавок, однако исследователи не располагают достаточным количеством данных, позволяющих оценить степень риска такой передачи.

  Лабораторная диагностика ВПЧ

  В случаях острого воспаления возможна цитологическая диагностика по характерным признакам койлоцитарной атипии.[2] Цитологическая диагностика должна быть в любом случае дополнена проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного протекания папилломавирусной инфекции цитологический метод вообще неприменим. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более – клинических признаков заболевания. По данным английских авторов, если принять ПЦР за "золотой стандарт", то чувствительность цитологического и гистологического исследований составляет 63 и 70%, а специфичность - 41 и 37% соответственно. Лишь с помощью ПЦР стало возможным проведение широкомасштабных скрининговых исследований, выявление групп риска, в частности, рака шейки матки и осуществление контроля над эффективностью лечения. Особенно перспективной представляется мультипраймерная модификация ПЦР, позволяющая за один анализ из одной пробы определять несколько типов вирусов папилломы человека.

  Тактика предупреждения онкологических поражений, стимулируемых ВПЧ – это проведение цитологического обследования с одновременным обследованием методом ПЦР пациентов, относящихся к группе риска.

  Прежде всего, врач должен обратить внимание на:

  1. Фоновые заболевания шейки матки (эрозии, эндоцервикозы, цервициты).
  2. Предраковые изменения шейки матки (дисплазии, лейко- и эритро- плакии).
  3. Длительно персистирующие или неподдающиеся лечению остроконечные кондиломы

  При обнаружении у обследуемого ВПЧ необходимо:

  1. Обследование полового партнера на ПВЧ методом ПЦР.
  2. Обследование и лечение других ЗППП.
  3. Лечение ПВЧ - инфекции и сопутствующих заболеваний.[3]
  4. Увеличение частоты профилактических осмотров и цитологических исследований.
  5. Периодический многократный контроль элиминации обнаруженного вируса методом ПЦР.

  Лечение папилломавирусной инфекции [1].

  1. Электрокоагуляция. Эффективность 80-95%. Существует опасность инфицирования ВПЧ верхних дыхательных путей медработника с дымом.
  2. Лазеротерапия (углекислые и инфракрасные лазеры). Эффективность 60-92,5%, значительный уровень рецидивов, длительное, до 4 недель, плохое заживление раны.
  3. Радиоволновая хирургия, аппарат «Сургитрон» («Эллман» США), для удаления одиночных кондилом.
  4. Криотерапия. Эффективность 69-100%. Рецидивы в 10-15%.
  5. Химиодетрукция:
     • Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90%, используется только для лечения аногенитальной области. Эффективность 30-40%.
     • Салицилово-резорционный коллодий. Эффективность 70% при типичных кондиломах аногенитальной области.
     • Солкодерм. Эффективность низкая.
  6. Цитостатики:
     • 5-Фторурацил, антагонист пиримидина. Эффективность 85-90%.
     • Проспидин, в настоящее время не применяется.
     • Подофиллин (ингибитор митозов). Эффективность 17-76%. Вызывает токсические и тератогенные эффекты.
     • Подофиллотоксин («Кондиллин» Яманучи Юроп БВ). Эффективность 26-87%.
  7. Противовирусные средства:
     • Рекомбинантный ИФН («Виферон») 45-82%, чаще используется в комбинации с другими средствами.
     • Лейкинферон. Состав: a-ИФН, факторы угнетения миграции макрофагов, интерлейкины, фактор некроза опухоли. Чаще используется в комбинации с другими средствами.
     • Индукторы выработки ИФН: Циклоферон, Ридостин, Полиоксидоний, Неовир - используется в комбинации с другими средствами.

   

  Не следует, ориентируясь на длительный бессимптомный период, недооценивать опасность папилломавирусной инфекции. Переход ЦИН I и II в ЦИН III происходит соответственно в 10 и 20% случаев, а ЦИН III - в инвазивный рак, по меньшей мере, в 12% случаев. Помните о том, что с увеличением времени персистирования ВПЧ онкологический риск резко возрастает! Особое внимание следует обращать на обследование молодых пациенток и пациенток с иммунодефицитам!

  Список литературы.

  1.        Дубинский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы) // Российский журнал кожных и венерических болезней 2000.- 5.- 50-55.

  2.        Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник / Л.Б. Борисов, А.М. Смирнова, И.С. Фрейдлин и др.; Под ред. Л.Б. Борисова, А.М. Смирновой. - М.: Медицина, 1994.- 528 с.

  3.        Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врача. - М.: ИИД «Филин», 1997.- 536 с.

  4.        Nindl I., Lotz B., Kuhne Heid R. et al. Distribution of 14 high risk HPV types in cervical intraepithelial neoplasia detected by a non-radioactive general primer PCR mediated enzyme immunoassay // J Clin Pathol. - 1999, Jan.- 52(1).-17.- 22.

  5.        Boxman I.L., Hogowoning A., Mulder L.H. et al. Detection of human papillomavirus types 6 and 11 in pubis and perianal hair from patients with genital warts // J Clin Microbiol.- 1999, Jul.- 37(7).- 2270-2273.

  6.        Merkelbach Bruse S., Jacob C., Tietze L., Schroder W. et al. Consensus polymerase chain reaction and enzymelinked immuno-sorbent assay from human papillomavirus detection and typing in cervical speciment // Diagn Mol Pathol.- 1999, Mar.- 8(1).- 32-38.

  7.        Milde Langosch K., Riethdorf S., Park T.W. Naturlicher Verlauf der HPV-infection. Nutzen der of HPV-infection Usefulness of HPV analysis in cervix diagnosis // Pathology.- 1999, Jan.- 20(1).- 15-24.

  8.        Zechbe I., Voglino G., Wilander E. Et al. Codon 72 polymorphism of p53 and its association with cervical cancer [letter] // Lancet.- 1999, Jul 17.- 354(9174).- 218-219.

  9.        Li X., Mi R., Jiao S. Et al. Overexpression of p53 protein and its relation to HPV in squamous intraepithelial lesion and cervical carcinoma // J Clin Pathol.- 1999? Jan.- 52(1).- 17-22.

  10.     Yamashita T., Yaginuma Y., Saitoh Y. et al. Codon 72 polymorphism of p53 as a risk factor for patients with human papillomavirus-associated squamous intraepithelial lesions and invazive cancer of the uterine cervix // Carcinogenesis.- 1999, Sep.- 20(9).- 1733-1736. 

  11.     Tachezy R., Hamzicova E., Hajek T. et al. Human papillomavirus genotype spectrum in Czech Women: correlation of HPPV DNA presence with antibodies against HPV-16, 18 and 33virus-like particles // J Med Virol.- 1999, Aug.- 58(4).- 378-386.

  12.     Chan P.K., Li W.H., Chan M.Y. et al. High prevalence of human papillomavirus type 58 in Chinese women with cervical cancer and precancerous lesions // J Med Virol.- 1999, Oct.- 59(2).- 232-238.

  13.     Лолор Г.- младший, Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология (перевод с английского).- М.: «Практика», 2000.- 806 с.

  14.     Stanley M., The immunology of genital human papillomavirus infection // Eue J Dermatol.-1998, Oct-Nov.- 8(7 Suppl).- 8012.- discussion.- 20-22.

  15.     Sedlacek T.V. Advances in the diagnosis and treatment of human papillomavirus infection // Clin Obstet Gynnecol.-1999, Jun.- 42(2).- 206-220.

  16.     Yoshicava H., Nagata C., Noda C. Et al. Human papillomavirus infection and other risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in Japan // Br J Cancer.- 1999, May.- 80()3-4 .- 621-624.

  17.     Atlante M., Pagnini M., Villaccio B. et al. L’infezione da HPV come malattia di coppia. Prevalenza dell’infezionenel partner maschile // Minerva Ginecol.- 1999 May.- 51(5).- 161-164.

  18.     Frega A., Stentella P., Villani C et al. Correlation between cervical intraepithelial neoplasia and human papillomavirus male infections: a longitudinal study // Eur J Gynaecol Oncol.- 1999.- 20(3).- 228-230.

  
  

  ---

  [1] Термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) употребляется зарубежными авторами вместо распространенного в России термина дисплазия шейки матки. В настоящее время «дисплазия» ассоциируется с наследственными поражениями (например, дисплазия соединительной ткани), поэтому термин ЦИН следует признать более удачным. ЦИН отражает и локализацию поражения, и приобретенность патологии в связи с воздействием средовых факторов.

  [2] Характерным цитологическим признаком папилломавирусного поражения является т.н. койлоцитарная атипия. Койлоциты - клетки плоского эпителия неправильной формы, с чёткими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. Ядра увеличены в разной степени, ядерная мембрана неровная, складчатая. Отмечается усиление окраски ядерного вещества, хроматин часто "смазанный", что придаёт вид матового стекла. В части клеток наблюдается кариорексис (сморщивание ядра). Всё вышесказанное придаёт ядрам койлоцитов при обзорном изучении вид "изюма".

  [3] По данным многих авторов, волосы лобковой и перианальной областей могут представлять собой резервуар ВПЧ-инфекции [5]. Поэтому, вероятно, проводя противовирусную терапию необходимо тщательно сбривать волосы в этих областях.